http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajcp.12025/full

 

Накопичення ризику та основні його фактори, серед дітей молодшого віку в американських військових сім'ях

1)     Перше видання: травень 2016, повна історія публікації;

2)     Цифровий ідентифікатор об'єкта: 10.1002/ajcp.12025 подивитися / зберегти цитування;

3)     Статті, що посилаються на об'єднання видавців наукових публікацій: перевірка на наявність оновлень.

4)    

5)     Інформація про фінансування.

Вступ

До сімей, які є новою когортою ветеранів війни, тепер входить понад два мільйони дітей молодшого віку в Сполучених Штатах. Кілька примітних досліджень показали, що діти, котрі не живуть з батьками, у зв'язку з розгортанням бойових дій, сильно піддаються різним негативним впливам. Дослідник Коззі стверджує, що ті дослідження, які існують для військових дітей, приділяють занадто багато уваги стресам або дефіцитам чогось, тобто того негативу, який відчувають діти. Але вони  не приділяють достатньої уваги їхнім сильним сторонам та сильним сторонам їхніх сімей або підтримці, яка дуже їм потрібна. У цьому дослідженні ми орієнтуємося на ризик і основні фактори в житті дітей до 10 років у сім'ях військових. Ми досліджуємо можливість таких негативних наслідків як: функція добавки, кумулятивні та інтерактивні відношення між ризиком і основними факторами, і дитячими результатами. Фактори ризику, зокрема: депресія батьків, бідність, і спільний ризик, були більш тісно пов'язані з результатами дитячих ніж основних факторів. Були, однак, значні ризико-захисні відносини між ризиками і основними факторами, відповідно до основних заходів щодо захисту в умовах підвищеного ризику.

У сім’ях, які є новою когортою ветеранів. війни тепер входить понад два мільйони дітей молодшого віку в Сполучених Штатах (Cozza et al., 2013; Institute of Medicine, 2013).  Кілька примітних дослідження показали, що діти, котрі не живуть з батьками у зв'язку з розгортанням бойових дій, сильно піддаються різним негативним ситуаціям, у тому числі їхня поведінка може бути тривожною і депресивною. А це, у свою чергу, призводить до агресії і зухвалої поведінки (e.g., Barker & Berry, 2009; Chandra et al., 2010; Chartrand, Frank, White & Shope, 2008; Lester et al., 2010). Дослідники Манфілд, Кауфман, Енджел і Гайнс (2011),  у дослідженні, яке стосувалося психічного здоров’я, проаналізували медичні записи більш ніж 300 000 дітей (у віці 5-17 років). Вони виявили підвищений відсоток психічних розладів, які особливо помітні серед хлопчиків й усіх дітей старшого віку, і дітей, батьки яких довго були на війні.

Інститут медицини (IOM; 2013)  нещодавно зазначив, що, хоча військові діти як і звичайні діти знаходяться «в нормальних умовах», на їх психічне здоров'я, як визначили тести, впливають різні чинники ризику і захисних факторів протистояння, але вони ще досі не досить добре вивчені. Ґрунтуючись на дослідженнях, що стосуються загальної чисельності населення і великої кількості літератури про дітей в сім'ях військових, учені припустили, що діти молодшого віку можуть бути особливо чутливі до нових впроваджень, можливо, тому що у них не вистачає навичок і ресурсів, які були б більш доступними для підлітків (Paris, DeVoe, Ross & Acker, 2010). У даному дослідженні ми орієнтуємося на дітей у віці до 10 років.

Дослідник Коззі (2013)  стверджує, що ті дослідження, які існують для військових дітей, приділяють занадто багато уваги стресам або дефіцитам тих речей, які їм необхідні. Наприклад, виходячи зі стандартів військових на вступ, кожна військова дитина, у якої хоча б один з батьків був на війні, має право отримати вищу освіту або, щонайменше, робоче місце, медичне страхування, конкурентоспроможні фінансові вигоди, а також широкий спектр підтримки і освітніх програм (Hosek & MacDermid Wadsworth, 2013). Таким чином, військові діти можуть бути захищені від істотних ризиків, які наприклад, можуть мати звичайні діти, які живуть у злиднях, маючи безробітних батьків або не мають доступу до медичної допомоги.

Проте, діти в американських військових сім'ях непропорційно отримують освіту, ймовірно, через постійні роз’їзди батьків, зміну місця прожиття, а також інші проблеми, у результаті праці своїх батьків. Хоча ці переживання пов'язані з негативними наслідками для деяких дітей, багато інших дітей виявляють свою стійкість у таких обставинах. Відповідно до досліджень, які проводилися з сім’ями  військовослужбовців, в основному з дітьми старшого віку, свідчать про те, що дитячі характеристики, такі як: стать і вік, психічне здоров'я і поведінка, які залежать від батьків (e.g., Chandra et al., 2010; Lester & Flake, 2013), відіграють важливу роль у поясненні результатів досліджень з цими дітьми. Хоча до цих пір було мало уваги до особливостей спільноти, було серйозне припущення, що діти у зв’язку з тривалою відсутністю батьків, можуть виявитися більш вразливими, ніж діти, батьки яких живуть з ними, тому що вони повною мірою живуть за ресурси цивільних громад. З огляду на присутність військових з'єднаних сімей майже в кожному місті і сільській місцевості в країні, важливо зрозуміти якомога більше про фактори обліку дитячих результатів. Оскільки доля військових дітей настільки різноманітна, то для дослідників важливо використовувати методи, які відображають в унікальній конфігурації ризику і основних факторів, які долає кожна дитина.

 

Ризик і його основні фактори

Важливими є дослідження документів серйозності ризику і основних його факторів для дітей. Фактори ризику є негативним досвідом або станом, які збільшують ймовірність негативних наслідків для дітей. На противагу цьому, основні фактори знижують ймовірність негативних наслідків (Fergus & Zimmerman, 2005). Науковець Самерофф та інші (Sameroff, Seifer, Barocas, Zax & Greenspan, 1987), наприклад, виявив, що присутність факторів ризику значно збільшує ймовірність негативних результатів. Адитивні відносини між факторами ризику та результатами вивчення поведінки дітей були отримані в дослідженнях, які стосуються розвитку дітей раннього віку (Burchinal, Vernon-Feagans & Cox, 2008), виховання і темпераменту дітей раннього віку (Popp, Spinrad & Smith, 2008), а також агресивної поведінки серед підлітків (Stoddard et al., 2013).  Дані також показують, що накопичення ризику, починаючи з дитинства, може згодом мати довгострокові наслідки, що показано в дослідженні дітей з депресивними і тривожними розладами (Stansfeld, Clark, Rodgers, Caldwell & Power, 2011).

Численні дослідження показали, що сукупний вплив ризику і основних факторів може перевищувати ті чинники, що розглядаються окремо (Zimmerman et al., 2013). Наприклад, при вивченні агресивної поведінки серед міських підлітків (Stoddard et al., 2013), більш високий рівень сукупного ризику і основних чинників був, відповідно, позитивно і негативно пов'язаний з рівнем агресивної поведінки.

Учений Раттер (1979) продемонстрував, що ймовірність негативних наслідків може підвищитися. Дослідники Габальда, Томпсон і Каслов (2010)  продемонстрували ці принципи у вивченні інтерналізації і екстерналізації проблеми серед міських, бідних афро-американських дітей у віці 8-12 років. Використовуючи кумулятивні показники ризику і захисту, вони виявили, що, у порівнянні з молоддю без будь-яких факторів ризику, з тими, що мають один фактор ризику збільшується ймовірність розвитку проблеми в три-п'ять разів, а з двома або трьома факторами ризику, ймовірність розробки проблеми буде на 12-19 разів більше. З іншого боку, в той час як діти з одним фактором ризику  мали значно менше шансів на розвиток проблеми, позитивний ефект був невеликим у порівнян12ні з тими, з двома або трьома основними факторами, які були на чотири-шість разів менше ймовірністі розвитку проблем.

Відповідно до теорії стійкості до відмов (Zimmerman et al., 2013), основні фактори можуть діяти різними способами, щоб підвищити ризик. Особливий інтерес в даному дослідженні відводиться ризику захисних відносин, де основні чинники збільшували ризик, взаємодіючи з його факторами для зменшення міцності зв'язку між ризиками і результатами (Fergus & Zimmerman, 2005). У таких випадках основні фактори діють в якості захисних факторів.

Дослідники Люсі-Гріг, О'Ніл, Арнольд, Манчіні та Викрама (2014)  нещодавно вивчили фактори ризику в сім'ях військових, із підлітками, старшими за 10 років. Значні результати були знайдені для обох моделей. Адитивна модель показала, що деякі фактори ризику були пов'язані з негативними психологічними висновками, включаючи статус меншини, структури сім'ї, військового статусу одного чи двох військових батьків. Всупереч очікуванням, вплив батьків і розгортання кількох змін школи не були в значній мірі пов'язані з дитячими результатами. У кумулятивній моделі, загальний ризик був у значній мірі пов'язаний з результатами добробуту, припускаючи, що «скупчення» ризику були проблематичні, незалежно від конкретних індивідуальних ризиків. У доповненні до цих моделей, порівняльна модель була випробувана для оцінки відносного внеску військово-специфічних і «нормативних» ризиків (тобто ті, які відбуваються як серед військових, так і цивільних дітей). Тут, в той час як обидва види ризику були важливі, нормативні чинники ризику, такі як: статус меншини, були більш тісно пов'язані, ніж військово-специфічні ризики для результатів молодих сімей військовослужбовців.

 

Військові діти в цивільних спільнотах

Хошманд (2007)  закликає спільноти психологів приділяти більше уваги родинам військовослужбовців, почасти тому, що більшість сімей військовослужбовців, незалежно від того, служать вони активно або знаходяться в резерві, працюють, отримують медичну допомогу, і освіту в цивільній спільноті. Незважаючи на те, що, можливо, одного разу буде випадок, коли військові системи підтримки поодинці зможуть повністю задовольнити потреби сімей військовослужбовців, закриються багато військових об'єктів, розширяться ролі резервного компоненту, фінансових обмежень, що накладаються федеральним секвестром і найдовшою війною в нашій національній історії країни не означає, що це вже не так. Це дослідження узгоджується з трьома дослідницькими пріоритетами, визначеними Хошмандом (2007): він оцінює потенційні фактори стресу, що впливають на сім’ї  військовослужбовців у вигляді специфічних факторів ризику; він зважає на сильні сторони і потреби громад; і вважає дитячу стійкість – позитивним результатом, незважаючи на негативний досвід. Екологічна перспектива perspective (Bronfenbrenner & Morris, 2006) підсилює ці пріоритети, оскільки вона підкреслює, що впливають на розвиток дітей не тільки мікросистеми, як в родині, де розвиваються індивіди безпосередньо, а й екзо системи такі як: робітниче середовище батьків і громадських організацій, які більш дистальні для дітей. Науковець Гармезі (1987)  організував розгляд ризику і його основних факторів на рівні, відповідно до екологічної точки зору: характеристики дітей, їхніх сімей, а також великі контексти, такі як: спільноти. Хоча Стоддард (2013) вказує на необхідність емпіричних досліджень з вивчення ризику і основних чинників через ці домени.

У даному дослідженні ми орієнтуємося на ризик і основні фактори в житті дітей до 10 років у сім'ях військових. Ми досліджуємо можливість негативних наслідків в залежності від унікальної конфігурації факторів, які долає кожна дитина. Ми розглянули адитивні, кумулятивні та інтерактивні асоціації ризику і основних факторів з основними результатами. Специфічні ризики і основні фактори, що враховуються, включають важливі  особливості військового життя для дітей, у тому числі впливу переселень і розділень від батьків (Paris et al., 2010); батьківські фактори, в тому числі військового компонента, освіти, депресії і вживання алкоголю (IOM, 2013); сімейні чинники, включаючи стабільність батьківських відносин і функціонування сім'ї (Saltzman et al., 2011); суспільні фактори, раніше пов'язані з загальними дитячими результатами, але не вчилися у військовому населенні, у тому числі житловий стабільності, інфраструктурі охорони здоров'я, стану здоров'я, і бідності (Gabalda et al., 2010).

 

Методи

Дані для цього дослідження походять з великого дослідження дітей у віці до 10 років у сім'ях, де один або двоє батьків служать в армії США, ВМС, ВПС, або морської піхоти. Збір даних проходив протягом 2012 і 2013; всі діти у вибірці були народжені під час конфліктів Іракської свободи і Операції Непохитної свободи. Крім того, більшість дітей у вибірці (66%) народилися після того, як їхні батьки вже побували на війні.

Цільову групу населення становили сім'ї військовослужбовців, які проживали в континентальній частині Сполучених Штатів і американських володінь, які мали принаймні одну дитину віком до 11 років. Зразок був обраний з використанням методів ймовірності з основи вибірки, складеної в Центрі збору даних захисту трудових ресурсів. З березня 2012 до липня 2012 року було використано матеріали для визначення того, які родини мають право на користування благами, і розраховувати дитячий вплив на батьківські впровадження. У військових сім'ях, де двоє батьків є воєнними, існує складність розподілу: хто є «первинним», а хто – «вторинним». Усі батьки-одинаки були призначені первинними батьками.

Перед збором даних, кожна сім'я отримала лист з описом дослідження і про те, що вони будуть отримувати телефонний дзвінок. Потім ми провели телефонні інтерв'ю з первинними батьками, протягом якого їм було задано ряд питань, щоб систематично ідентифікувати образ «основної дитини» –  конкретної дитини, про яку обидва з батьків будуть відповідати на питання протягом всього процесу збору даних. У повних сім'ях, другого з батьків попросили заповнити форму короткого телефонного інтерв'ю, і обох батьків попросили заповнити веб-опитування. Дані для цього дослідження прийшли з телефонних інтерв'ю з первинними батьками. Були зроблені спроби зв'язатися в цілому з 12 011 родинами і запропонувати участь в дослідженні.

З них 10 360 були або неробочим (к. = 1908) або недоступними (к. = 6474) телефонні номери, або невідповідними або з проблемами здоров’я (тобто, хворі або фізично не можуть брати участь у зв'язку з порушеннями здоров’я; к. = 1978). З тисяча шістсот п'ятдесят однієї сім’ї, до яких вдалося додзвонитися, 680 (41%) погодилися взяти участь і завершили частину або ціле інтерв'ю по телефону. Проба для дослідження була аналогічна структурі вибірки з точки зору обслуговування галузі (48,1% - 46,8% Армія, 16,9% - 19,3% Військово-морський флот, 23,8% - 22,5% Повітряні сили, 11,2% - 11,4% Морська піхота, відповідно, для зразка і вибірки) і статі (94% - 92% жінок, відповідно, для вибірки). Проба для аналізу містила більш уявлення про офіцера (41,4% проти 20,2%) і активного компонента (87% проти 73,6%) сімей; і невелика кількість сімей, яка зазначила два або більше переїзди (61,5% проти 66,9%), у порівнянні з вибірковою сукупністю. Перед остаточними аналізами усі дані були виважені, щоб бути розподіленими за віком, рангом, воєнною галуззю та компонентами, і кількістю їх впроваджень.

 

Учасники

З 680 батьків, які брали участь у телефонних інтерв’ю, 123 бракувало архівних даних щодо впроваджень і 96 бракувало даних щодо ризиків або інших факторів. Для того, щоб посилити наш аналіз і підвищити нашу статистичну силу, регресивні моделі були оцінені в Mplus v.7.2, використовуючи зразки. Максимальна ймовірність для пропущених значень (FIML) використовувалася для оцінки результатів, застосовуючи всі спостереження (n=680), у тому числі ті, що з пропущеними значеннями на деяких змінних (Arbuckle, 1996).

Більшість респондентів були жінками (94%), заміжніми (97%), і мали хоча б середню освіту (98%). З батьків, які закінчили школу, 29% мали ступінь бакалавра, а 14% мали вищу освіту. Середній вік респондентів був 33.5 для жінок і 38.1 для чоловіків. Понад 77% (77.2%) були білими, 8.3% були афроамериканцями, 4.9 % були азіатами і понад 9% мали іншу расу. У цілому, 10.6% членів вибірки вважають себе іспанцями, іспаномовними або латиноамериканцями. Більше, ніж 15% (15.7%) служили в армії і 6.6% перебували в армії під час телефонного інтерв’ю. У середньому, було 2.2 дітей віком до 18 років, які живуть вдома.

Виміри

Залежні змінні для цього дослідження зосереджено на результатах протягом трьох періодів дитячого розвитку (з народження до 2 років, 3 – 5 років і 6 – 10 років). Ми зосередили увагу на показниках соціоемоційної поведінки, які теоретично або емпірично пов’язані з батьківськими впровадженнями в існуючій літературі, і застосували широко використовувані та добре перевірені інструменти скринінгу з урахуванням певних вікових груп дітей, як описано нижче:

Проблеми розвитку (0 – 2 роки) вимірювали за допомогою «Питальника Роки і етапи»: Соціально-емоційний (ASQ:SE; Squires, Bricker & Twombly, 2002), інструмент скринінгу з питаннями спеціально для визначення розвитку дітей у 6 (19 позицій), 12 (22 позицій), 24 (26 позицій) і 30 (29 позицій) місяців. Питання були такими: «Коли дитина засмучена, вона може заспокоїтися протягом півгодини?», і «Ваша дитина намагається завдати шкоди іншим дітям, дорослим або тваринам?». Батьки вказують на частоту поведінки (0 = рідко або ніколи, 5 = іноді і 10 = більшу частину часу) і чи буде поведінка  проблемою для них (0 = ні і 5 = так). Після стандартних процедур, загальна оцінка була розраховується шляхом підсумовування частоти і оцінок. Раніше встановлені показники надійності для такого масштабу коливалися від а = 0,69 до 0,88 для дітей у віці від 6 місяців до 30 місяців (Squires et al., 2002); у нашому зразку, α = 0,69.

Тривожність (3 – 5 років) вимірювали з використанням дошкільної версії  «Шкали тривожності Спенса», яка містила 28 найменувань, з оцінкою від 0 (взагалі неправда) до 4 (дуже часто правда). Позиції були такими: «З труднощами зупиняє хвилювання» і «Боїться зустрічатися або спілкуватися з незнайомими людьми». Після стандартних процедур, загальна оцінка була розраховується шляхом підсумовування цих 28 пунктів (Spence, Rapee, McDonald & Ingram, 2001). Попереднє дослідження показало, що внутрішня надійність загальної шкали тривоги була α = 0,86 (Broeren & Muris, 2008); у нашому зразку, надійність була  α= 0,89.

Загальні труднощі (6 – 10 років) оцінювали з використанням «Питальника сильних сторін і труднощів» (SDQ; Goodman, 1997), шкалу батьківських відгуків, розроблену, щоб висвітлити емоційні та поведінкові проблеми дітей. Це вимірювання добре корелює з іншими шкалами батьківських відгуків, серед них – CBCL (Achenbach, 1991), і розподіляє клінічні та неклінічні проблеми. Пункти включають в себе такі: «Часто втрачає самоконтроль», а також «Неспокійний, гіперактивний, не може довго сидіти на місці». Батьки оцінили 25 пунктів за шкалою від 0 (неправда) до 2 (звичайно, правда). Оцінка загальних труднощів розраховувалась шляхом підсумовування цих 25 пунктів. Шкала загальних труднощів має бал надійності а = 0,82 (Goodman, 2001). У нашій вибірці надійність була α = 0,83.

Статус дитячого ризику (0 – 10 років). Для проведення аналізів, які включають в себе всі вікові категорії дітей, ми побудували змінні для кожної дитини із зазначенням того, чи він або вона перевищила встановлений поріг ризику по відбірковій оцінці відповідного віку. Для дітей 0 – 2 років, оцінки проблем розвитку були отримані в попередньому дослідженні (Squires et al., 2002), шляхом порівняння оцінок ASQ:SE з декількома іншими результатами, такими як «Список дитячої поведінки» (CBCL) (Achenbach, 1991) або професійні діагнози. Спираючись на ці висновки, у цьому дослідженні понад 70 дітей вважалися «під загрозою». Частка дітей у нашій вибірці з підвищеними показниками була меншою, ніж частка дітей у вибірці громади (10,8% в даному дослідженні проти 17,4% у зразку, Squires et al., 2002).

Для дітей віком від 3 до 5 років, оцінки за одне стандартне відхилення вище від національного «нормального» середнього значення були розглянуті, як показники підвищених симптомів тривоги, відповідно до практики в дослідженнях дітей у загальній чисельності населення (Nauta et al., 2004). Частка дітей у нашій вибірці з підвищеними балами була вищою, ніж частка дітей у зразку норми (17,5% в цьому дослідженні проти 12,8%; Spence et al., 2001).

Для дітей у віці від 6 до 10 років, використовуючи нормативні дані США, були створені діапазони оцінок для виявлення дітей, які переживають низькі, середні та високі рівні труднощів (Bourdon, Goodman, Rae, Simpson & Koretz, 2005). У цьому дослідженні, діти з оцінкою на середньому рівні або вище середнього були визнані «під загрозою». Частка дітей у нашій вибірці з підвищеними балами була вищою, ніж частка дітей у зразках норми (22,0% у цьому дослідженні проти 18% у нормі зразка; Bourdon et al., 2005).

Дітям, які перевищили поріг ризику, були надані значення 1 номеру групи ризику, діти, які не перевищили цей поріг, отримали значення 0. У нашій вибірці 18,4 % дітей було названо «у зоні ризику».

Ми також включили кілька контрольних змінних: дитячий вік (у місяцях), статі дитини (1 = чоловіча, 0 = жіноча), і сферу обслуговування (1 = армія; 0 = інші сфери ).

 

Фактори ризику. Фактори ризику, пов’язані з військовою службою, були зосереджені на сімейних переїздах (див. Masten, 2013). Батьківські та сімейні чинники включають депресивні синдроми, а також проблеми батьків з алкоголем (Trentacosta et al., 2008). Суспільні фактори й рейтинги бідності, які є в огляді існуючих досліджень, Curtis et al. (2013), показали, що пов’язано з проблемами дітей. Використовуючи процедури, аналогічні попереднім дослідженням (наприклад, Gabalda et al., 2010; Stoddard et al., 2013), фактори ризику були представлені в такий спосіб:

1.                Вплив розгортань на дитину. Відсоток дітей, чиї батьки – військові, базується на основі записів розгортання (77% дітей були схильні до розгортання, принаймні 1 раз), родинам у вищих квартилях (25%) було призначено 1 бал; інші отримали 0.

2.                Вплив на дитину переселення. Середня кількість переїздів протягом року життя дитини, згідно з батьківським звітом; родинам у найвищих квартилях (25%) було призначено 1 бал; інші отримали 0.

3.                Депресивні синдроми батьків. Родини, у яких відповіді батьків перевищили гранично допустимий бал 9 на PHQ-8 (Kroenke & Spitzer, 2002), отримали 1 бал, іншим було призначено 0.

4.                Зловживання алкоголю батьками. Родини, у яких відповіді перевищили встановлену граничну оцінку 3 (для жінок) та 4 (для чоловіків) за зловживання алкоголю за тестом визначення рівня вживання алкоголю (AUDIT-C: Bush, Kivlahan, McDonell, Fihn & Bradley, 1998; Bradley et al., 2007) було присвоєно 1 бал, інші отримали 0.

5.                Бідність суспільства. Родини, що живуть у найвищих квартилах (25%) від відсотка населення з доходами нижче прожиткового мінімуму протягом останніх 12 місяців, на підставі даних про показники стану здоров’я суспільства, отримали 1 бал, іншим присвоєно 0 балів.

6.                «Нездорові» дні. Родини, що живуть у найвищих квартилах (25%) від середнього числа «хворих» днів зареєстрованих жителів протягом останніх 30 днів, на підставі даних про показники стану здоров’я суспільства, отримали 1 бал; інші привласнюють бал, рівний 0.

Ми створили підсумковий рахунок, щоб відобразити загальну кількість факторів ризику, описаних вище; цей рахунок був зосереджений на тому, щоб запобігти мультиколінеарності під час аналізу взаємодії між кумулятивним ризиком і захистом.

 

Чинники просування. Чинники просування, пов’язані з військовою сферою, засновані на можливостях того, що активні члени мають більш широкий доступ до служб підтримки військових (IOM, 2013).  Батьківські і сімейні чинники включають в себе стабільність відносин, більш високий рівень освіти й більш позитивні рівні функціонування сім’ї (Gabalda et al., 2010). Суспільні фактори – це житлова стабільність (наприклад, Hatch et al., 2011) і питомі показники лікарів первинної ланки. Фактори пропаганди діють в такий спосіб:

1.                Військовий елемент. Родинам, у яких один з батьків служив у армії, присвоєно 1 бал, інші отримують 0.

2.                Батьківська освіта. Родини, у яких батьки здобули хоча б ступінь бакалавра, отримали 1 бал, інші – 0.

3.                Стабільність батьківських відносин. Родини в нижчих квартилях (25%) за індексом сімейної нестабільності (MII: Booth, Johnson & Edwards, 1983) отримують 1 бал, усі інші ‒ 0.

4.                Позитивне функціонування родини. Родини в нижчій квартилі (25%) за оцінкою шкали загального функціонування родини (Epstein, Baldwin & Bishop, 1983; Miller, Epstein, Bishop & Keitner, 1985) були оцінені 1 балом, інші отримують 0.

5.                Житлова стабільність суспільства. Родини, які живуть у найвищих квартилях (25%), у відсотках будинків, що перебувають в іпотеці або позиці, на підставі даних перепису 2010 року, отримали 1 бал; інші ‒ 0.

6.                Інфраструктура охорони здоров’я суспільства. Родини, які живуть у найвищих квартилях (25%), серед них – лікарі первинної ланки на 100 000 населення, на основі даних, отримали 1 бал; інші ‒ 0.

Ми також створили підсумковий рахунок, щоб відобразити загальну кількість факторів просування, описаних вище; цей рахунок був зосереджений на середньому значенні для запобігання мультиколінеарності під час аналізу взаємодії між кумулятивним ризиком і захистом.

Аналіз

Спочатку ми досліджували адитивні відносини між нашими чотирма результатами та індивідуальні ризики й чинники просування. Використовуючи лінійний (для вивчення розвитку, тривоги й труднощів) і логістичний (для стану ризику) регресійний аналіз, ми вперше запустили окремі моделі для визначення ризику й факторів просування. Ці аналізи дозволили нам вивчити унікальні або адитивні ефекти індивідуального ризику та фактори просування в присутності змінних.

Далі, ми зосередили увагу на сукупному впливі ризиків і факторах просування, перевіряючи, чи будуть загальна кількість ризиків або чинників просування пов’язані з проблемами розвитку, тривоги, загальними труднощами, або дитячими ризиками. Нарешті, керуючись Jessor, Van Den Bos, Vanderryn, Costa і Turbin (1995), ми провели аналізи щоб визначити, чи є значною взаємодія між ризиками та факторами просування відповідно до моделі ризику.

Результати

Аналіз загального варіативного методу

Через те, що батьки надавала інформацію і про себе, і про дітей, існує ризик систематичних помилок під час вимірювання через загальний варіативний метод (Podsakoff, MacKenzie, Lee & Podsakoff, 2003). Ми оцінили цю потенційну проблему, використовуючи однофакторний тест Гармана, у якому всі змінні були введені у факторний аналіз із використанням версії 9.2 програмного забезпечення SAS (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA).

Жоден з аналізів не припускав, що загальний фактор був очевидним, адже відсоток варіації припадає на перший фактор і містить тільки 14% з сімома власними значеннями, що перевищують 1. Далі, ми провели однофакторний аналіз, який показав високий chi-square (c2 (136, N = 385) = 2064.23), високу RMSEA (0,09), і низький CFI (0,81), все вказує на погане пристосування до даних. Ґрунтуючись на цих результатах, ми дійшли  висновку, що існує мало доказів систематичних помилок вимірювання через загальну варіативність методу.

 

Описові результати

Далі ми провели описовий аналіз для оцінки присутності кожного ризику й фактору просування серед дітей у вибірці. Більше однієї п’ятої частини дітей (22,3%) мали нульові фактори ризику, 35,6% мали один, 28,6% мали два, а 13,5% мали три або більше. Щодо поширеності, найбільш поширеними факторами ризику були вплив батьківських впроваджень (визначаються як верхня квартиль) та зловживання батьками алкоголю (27%) і найменшими були батьківські депресивні симптоми (8%). З точки зору чинників просування, 3,1% дітей не мали чинників просування, 17,9% мали один, 26,0% мали три, а 19,0% мали чотири або більше чинників просування. Найбільш поширеним був воєнний компонент (73%) і найменш    поширеними ‒ житлова стабільність і доступність основних постачальників медичних послуг у суспільстві (27% кожен).

Адитивні моделі

Фактори ризику

У таблиці 1 представлені результати аналізу, що оцінюють відношення між окремими факторами ризику та дитячими результатами. Перші три стовпчики містять коефіцієнти регресії окремих аналізів за віковими групами. Для дітей у віці до трьох, не було виявлено жодних істотних відношень між окремими факторами ризику і проблемами розвитку. Серед дітей від 3 до 5 років, тривога була на пряму  пов’язана з симптомами депресії та здоров’ям батьків серед членів місцевої громади. Серед дітей у віці 6 ‒ 10 років загальні труднощі були безпосередньо спричинені депресивними симптомами батьків і бідністю в суспільстві.

Таблиця 1. Додаткові впливи індивідуальних чинників ризику

Пояснення змінних	Проблеми розвитку (вік 0–2) (n = 185) Коефіцієнти (SE)	Тривога (вік 3–5) (n = 213) Коефіцієнти (SE)	Загальні труднощі (вік 6–10) (n = 266) Коефіцієнти (SE)	Статус ризику (вік 0–10) (n = 680) Відношення шансів (95% Довірчі інтервали)
1.                +p < .10; *p < .05; **p < .01; ***p < .001.
Контрольні змінні
Вік дитини (в місяцях)				1.15*** [1.06, 1.25]
Стать (0 = хлопчик; 1 = дівчинка)	13.44 (8.39)	−2.88+ (1.69)	1.62* (0.73)	1.16 [.69, 1.94]
Заробітна плата (0 = Службовець; 1 = Поступив на службу)	−7.43 (9.05)	0.39 (1.89)	0.62 (0.79)	1.72+ [.95, 3.11]
Військова служба (0 = інше; 1 = Армія)	0.18 (6.08)	1.54 (1.79)	1.15 (0.82)	0.90 [.53, 1.54]
Фактори ризику
Вплив перегрупування на дітей (0 = інше; 1 = найвища квартиль)	6.54 (7.67)	1.51 (1.79)	−0.19 (0.93)	1.21 [.67, 2.21]
Вплив переїзду на дітей (0 = інше; 1 = найвища квартиль)	5.63 (5.93)	0.90 (2.13)	−0.27 (0.96)	1.37 [.74, 2.53]
Депресивні симптоми батьків (0 = інше; 1 = показник вище 9)	5.64 (8.76)	10.89** (3.49)	3.15* (1.36)	3.18*** [1.58, 6.40]
Зловживання алкоголем батьками (0 = інше; 1 = показник вище 3–4)	1.60 (7.62)	3.41+ (1.98)	−0.10 (0.98)	1.17 [.64, 2.13]
Загальна бідність (0 = інше; 1 = найвища квартиль)	9.32 (8.09)	−1.58 (2.10)	1.95* (0.99)	1.75* [1.00, 3.05]
Дні, коли громада хворіє (0 = інше; 1 = найвища квартиль)	−4.38 (8.51)	3.70* (1.81)	1.29 (1.06)	1.75* [1.02, 3.00]

Четвертий стовпець таблиці 1 містить відношення шансів щодо ймовірності того, що діти у всій вибірці будуть піддаватися ризику. Дитячий вік був важливою вирішальною змінною, яка свідчить, що старші діти, ймовірно, будуть більш схильні до ризику, ніж діти молодшого віку. Результати також показали, що депресія батьків, загальна бідність і стан здоров’я населення були значною мірою пов’язані зі статусом ризику. Діти, з одним із батьків, який повідомив про симптоми сильної депресії, втричі більше піддавались ризику, ніж діти, чиї батьки не повідомляли про такі симптоми. Діти, які живуть у спільнотах з великою кількістю населення з низьким рівнем доходів, і де місцеві жителі повідомили про слабке здоров’я, були в 1,8 рази більш схильні до ризику, ніж діти в громадах, де доходи були вищими, або, де жителі повідомили про кращий стан здоров’я.

 

Фактори сприяння

У таблиці 2 представлені результати аналізу взаємовідношень між окремими факторами сприяння й результатами. Для дітей у віці 0 ‒ 2 років позитивне функціонування сім’ї було істотним, а негативне – пов’язане з проблемами розвитку. Там не було жодних істотних зв’язків між окремими факторами сприяння й результатами для дітей у віці 3 ‒ 5 або 6 ‒ 10 років. Під час аналізу повної вибірки, відношення шансів для аналізу стану ризику дітей, зазначеного в четвертому стовпці, показує, що старші діти піддавалися ризику незначною мірою, але значно частіше, ніж діти молодшого віку, аналогічно до попереднього аналізу; не було жодних істотних наслідків для будь-яких індивідуальних факторів сприяння.

Table 2. Додатковий вплив факторів сприяння.

Пояснення змінних	Проблеми розвитку (вік 0–2) (n = 185) Коефіцієнти (SE)	Тривога (вік 3–5) (n = 213) Коефіцієнти (SE)	Загальні труднощі (вік 6–10) (n = 266) Коефіцієнти (SE)	Статус ризику (вік 0–10) (n = 680) Співвідношення шансів (95% Довірчі інтервали)
+p < .10; *p < .05; **p < .01.
Контрольні змінні
Вік дитини (в місяцях)				1.13** [1.05, 1.22]
Стать (0 = хлопчик; 1 = дівчинка)	10.93 (6.82)	−2.73 (1.69)	1.59* (0.72)	1.20 [.73, 1.98]
Заробітна плата(0 = Службовець; 1 = Поступив на службу)	−11.66 (7.22)	−1.13 (2.27)	1.28 (0.84)	1.61 [.86, 3.01]
Військова служба (0 = інше; 1 = Армія)	2.56 (6.58)	1.79 (1.62)	1.60* (0.77)	1.13 [.68, 1.86]
Фактори сприяння
Військовий склад (0 = Резервний; 1 = Активний)	−0.60 (6.52)	0.17 (2.03)	0.79 (0.85)	1.26 [.73, 2.17]
Освіта батьків (0 = <BA; 1 = BA або більше)	−0.72 (5.84)	−3.58+ (2.15)	0.28 (0.87)	0.80 [.45, 1.43]
Стабільність стосунків батьків (0 = інше; 1 = найнижча квартиль)	−1.44 (6.96)	−0.49 (2.23)	−0.37 (0.88)	0.55+ [.29, 1.05]
Позитивне функціонування сім’ї (0 = інше; 1 = найнижча квартиль)	−15.55** (5.61)	−2.76 (1.87)	−1.53+ (0.92)	0.84 [.47, 1.52]
Стабільність жителів громади  (0 = інше; 1 = найвища квартиль)	−4.46 (6.01)	−0.78 (2.16)	−1.42 (0.90)	0.78 [.42, 1.48]
Інфраструктура охорони здоров’я громади(0 = інше; 1 = найвища квартиль)	−5.36 (5.53)	−0.26 (1.96)	0.12 (0.92)	1.15 [.65, 2.04]

 

Кумулятивна модель

Малюнок 1 показує відношення між негативними результатами, які надали діти, накопиченням ризику (пунктирні лінії) та керуючими факторами (жирна  лінія) для дітей в усій вибірці. В умовах одного фактора ризику, 11% дітей піддавалися небезпеці, у той час як в умовах чотирьох або більше факторів, відсоток зріс до 40%; це був статистично значущий зв’язок (або 1,5, р < .001). На противагу, зростаюча кількість керуючих факторів були пов’язані зі зменшенням ймовірності того, що діти будуть піддаватися ризику. Коли жодного керуючого фактору не було, 27% дітей піддавалися ризику, доки 15% дітей з чотирма або більшою кількістю керуючих факторів були в категорії ризику; ці відношення були також статистично підтверджені (або 0,8, р  = .01). Коли тестування відбувалося окремо в певній віковій групі,  накопичення ризику було значною мірою пов’язано із віком дітей 3-5 років (F(4,208) = 2.34, p <.01) та 6-10 (F(4,261) = 0.86? p=.01), і на рівні тенденції(початкового розвитку) у дітей віком 0-2 (F(4.180) = 4.32, p<.08). Накопичення керуючих факторів, однак, не було пов’язано із статусом ризику, коли перевірялися окремі вікові групи.

Figure 1.

·             Відкрийте числовий показчик

Статус ризику дітей відповідно до ризику та супутніх факторів. Ризиково-захисна модель.

Таблиця 3 представляє результати аналізу накопичення ризику та супутніх факторів у відношенні до статусу ризику всіх дітей у вибірці. Модель 1 представляє головні ефекти, показуючи, що кумулятивний ризик був істотно і позитивно пов’язаний із фактором ризику для дітей. Збільшення одного показника в числі факторів ризику підвищує ймовірність негативних наслідків для дітей на 56%. На додаток, старші діти та діти батьків, які залучені до сплати, швидше за все піддавалися ризикам . Модель 2 табл. 3 додає ефект взаємодії, який відповідає моделі захисту від ризику. Основний ефект для факторів ризику для дитячого віку залишався значним.

 Є також зв’язок між ризиком і керуючими факторами, який ілюструє малюнок 2. Малюнок показує, що відношення між керуючими факторами та статусом дитячого ризику закріплено в числі факторів тих ризиків, що зростають. За умовинаявності 4 і більше факторів ризику, відношення сильніші, ніж без ризику. Статистично, наступний бік аналізу показав, що зв’язок між дитячим статусом ризику і кумулятивними керуючими факторами були суттєвими в умовах 3 (z = -3.02, p = .01) та 4 чи більше факторів (z = -3.98, p < .01), але не тоді, коли дитина має 0 (z = 0.39, p = .70) або 2 (z = -1.81, p = .07) фактора ризику.

Таблиця 3. Кумулятивні та інтерактивні впливи ризику та керуючих факторів.

Пояснювальна змінна		Статус ризику (вік 0-10) (n=680) відносний ризик (95% довірчий інтервал)
		Модель 1		Модель 2
+p < .10; *p < .05; **p = .01; ***p = .001.
Контрольна змінна
Вік дітей (в місяцях)		1.15*** (1.07–1.25)		1.16*** [1.08, 1.26]
Стать дітей (0 = для чоловіків; 1 = для жінок)		1.16 (0.71–1.91)		1.88+ [1.00, 3.54]
Розмір сплати ( 0 = офіцери; 1 = завербований)		1.91* (1.02–3.56)		1.88+ [1.00, 3.54]
Військова гілка влади (0 = інші; 1 = армія)		0.95 (0.58–1.54)		0.92 [.56, 1.52]
Кумулятивні чинники та керуючі фактори
Індекс кумулятивного ризику	1.56*** (1.23–1.97)			1.48*** [1.17, 1.87]
Індекс керуючого фактору	0.94 (0.77–1.15)			0.96 [.79–1.18]
Індекс кумулятивного ризику × індекс керуючого фактору			0.76** [.63, .91]

 

Figure 2.

·             Відкрийте числовий показчик

Передбачення можливостей ризикового статусу  для дітей.

Обговорення

Це дослідження створене для того, аби виявити розвиток ризику та  фактори  посилення негативних наслідків серед дітей військовослужбовців віком від року до 10.

Ми розглянули адитивні, кумулятивні та  захисні моделі, що включають фактор ризику та мотивуючі елементи, які пов’язані з певними особливостями людини.

Виходячи з дослідження, діти віком до двох років краще впоралися зі своїми завданнями та були більш зацікавленими, ніж діти дошкільного та шкільного віку, яких було обрано для спостереження. Також було виявлено, що старші за віком діти більш схильні до ризику, ніж молодші. Ймовірно, що ці відмінності можуть бути використані під час оцінки впливу та наслідків негативних моментів у житті дитини в різному віці.

Що стосується ризику та факторів, що стимулюють його, то  20 % дітей його не мають, в той час як у 13,5% спостерігаються від одного до трьох факторів прояву ризику.

Більш ніж чверть дітей зазнали високого рівня стресу зі сторони батьків – 21,7% (Рубінськи, Ківлахан, Волк, Мейнард та Бредли, 2010). Приблизно 8% дітей схильні до депресій, в той час як їхні батьки мають трохи менше ніж 12%, як повідомляють у національному дослідженні поведінки дітей в Канаді (Бассані, Падоїн, Філіпп та Велдгуйзен, 2009). Лише 3% дітей не мають умов розвитку ризику; найменш розповсюджені фактори – житлова стабільність, умови здорового розвитку дитини.

Адитивні моделі: індивідуальний ризик та мотивуючі фактори

Ми не знайшли суттєвих залежностей між факторами ризику та проблемами розвитку дітей від року до 2 років. Прояви депресивної поведінки серед батьків, що мають дітей дошкільного та шкільного віку, виражаються збільшенням депресивності у 3-11 разів, що пояснюється хвилюванням батьків за своїх дітей, які можуть потрапити у неприємні ситуації. Схожі результати були отримані під час досліду цивільних родин (Ґабалда, 2010). Хоча прояви депресії у батьків – це найменший прояв ризику, проте він найбільш сильно пов’язаний зі статусом прояву ризику саме для дитини.

Ми були занепокоєнні ефектом спотворення депресії, які віднайшли у попередніх дослідження, де матері змінювали своє ставлення до дитини в залежності від проявів своєї депресії (Мюллер &та Ферніс, 2013).  Хоча раніше ми не знаходили жодних доказів проблематичності депресивного стану, ми провели додатковий дослід з використанням адаптаційних моментів, для того, аби можна було використати коефіцієнт звіту результатів Мюллера і Ферніс для матерів, що перебувають у стані депресії.

Ми зменшили результати оцінки на 25 % для матерів з високим рівнем депресії та змінили наш кінцевий аналіз, не змінюючи результатів.

Подібно до дослідження Люсьер ( 2014 ) дітей старшого віку, ми виявили, що військово-специфічні фактори ризику, такі як: часте переселення, вплив батьків, збільшують ризик створення проблем з психічним здоров’ям у дітей та батьків.

Що стосується мотивуючих факторів, ми виявили лише декілька суттєвих зв’язків між будь-яким соціальним фактором та дитячим фактором розвитку ризику: діти у віці до двох років майже не мають проблем з розвитком, за умови нормальних стосунків у колі родини. Бенсон, Скейлс, Гемілтон та Сесма (2006) стверджують, що мотивуючі фактори розвитку ризику у дітей є більш важливими ніж окремі фактори.

 

Сукупні моделі: скупчення факторів ризику та мотивуючих елементів

Статистичний аналіз ризику та мотивуючих факторів ризику показав, що ризик загалом пов’язаний з дитячими негативним наслідками. З кожним наступним фактором розвитку ризику, ймовірність дитячих негативних наслідків збільшилась з 11% до 40%. Хоча ця модель схожа на ту, що простежуються у звичайних дітей, ми знайшли невелику кількість доказів, що ймовірність негативних наслідків різко збільшиться за умови накопичення факторів розвитку ризику.

Майбутні дослідження мають показати, чи є збільшення та пришвидшення розвитку ризиків специфічними для військових родин, або ж наші результати  є загальновідомими.

Відповідно до результатів, ми виявили, що розвиток факторів ризику тісно пов’язані з розвитком дитини (за результатами дослідження дітей), більш ніж розвиток факторів ризику в індивідуальному плані. Це відкриття має велике значення для практичного застосування, оскільки має на меті посилення профілактичних заходів, що потребує більшого зосередження на дитині, а не на моделі ризику загалом. Тобто цей метод може бути ефективним для того, аби зменшити прояви факторів ризику у дітей, без зосередження на конкретному прояві ризику. Ця ідея перегукується з ідеями та закликами Лейн про попередження розвитку ризиків (Лейн, Бріґс та Куртоїс, 2014).

Деякі особливості військового життя здатні стати поштовхом для розвитку депресій усіх членів родини. Окрім того, військові дії та умови життя можуть завдати низку невиправних, небезпечних наслідків для дитини.

 Захисні моделі: взаємодія між ризиком та мотивуючими факторами ризику

Ми виявили, що мотивуючі фактори пов’язані з негативними наслідками для дітей в умовах небезпеки. Проте вони відіграють менш важливу роль під час визначення результатів. Такі ж дані отримали і Ґабалда  (2010) та Руттер (1979), але не варто нехтувати мотивуючими факторами розвитку ризику під час аналізу результатів. Відношення, що зображені на малюнку 2 підтверджують припущення, що мотивуючі фактори можуть бути «заморожені» допоки не активується ризик.  Таким чином не слід недооцінювати їхньої важливості: відсутність результатів у кумулятивних моделях не може означати, що мотивуючі фактори не мають значення. Дуже важливо регулярно перевіряти наявність ризику та захисні елементи

Роль соціуму

Несподівано для нас, ми не знайшли жодних відмінностей між дітьми в активних та резервних військових родинах, тим самим заперечуючи, що умови у резервних родинах відмінні від активних через військову підтримку. Можливо, нещодавнє створення центрів військової допомоги для родин по всій країні усунула вразливість, яка раніше існувала, або, можливо,  побоювання родин учасників, що знаходяться у резерві, були невиправданими. Ми також не виявили жодних істотних результатів для загального соціуму, які ми розглядали. Тобто, ми не виявили якихось відмінностей між дитячим ризиком та ризиком залишитись без домівки у будь-якої іншої людини. На відміну від цього, вразливість соціуму, у вигляді злиднів і поганого здоров’я, була позитивно пов’язана зі статусом розвитку ризику у дітей. Незалежно від цього компонента, більшість родин військовослужбовців живуть в цивільних родинах, і наші результати свідчать про те, що ні родина в активному, ні резервному стані не були звільнені від розвитку ризику та вразливості. Таким чином, наше дослідження підкреслює важливість врахування соціальних характеристик під час спроби зрозуміти різні конфігурації ризику і мотивуючих факторів, що оточують дітей у військових родинах.

Проте, наші результати ще потребують доопрацювань. Ми досліджували характеристики соціуму, в основному, зосереджені на формальній інфраструктурі, і майбутні дослідження мали б включати як формальні, так і неформальні елементи функціонування спільноти. Наприклад, Люсьер-Ґріг, Арнольд, Манчіні, Форд та Брянт (2015) виявили, що соціальні зв’язки в соціумі були в значній мірі пов’язані з депресією, успішністю і самоефективності серед підлітків під час військової служби, і Уелш, Олсон, Перкінс та Тревіс (2015) виявили, взаємозв’язок між негативним досвідом і депресією.

Обмеження

Наше дослідження має суттєві обмеження. Незважаючи на те, що ми були в змозі використати ймовірнісні методи, зробити цінним наше дослідження для військових родин, швидкість реакції була низькою серед офіцерських родин.

Наша увага зосереджена на дітях у віці від року до 10, а це означає, що повинні використовуватись різні методи  для кожної вікової групи. Ми створили індекс «статус ризику», щоб забезпечити аналіз всіх вікових груп разом.

Ми розробили наші методи класифікацій, використовували прийняті стандарти, а також були обрані консервативні оцінки кількості дітей та сканування труднощів діагностики.

Наше розуміння функціонування дитини було б значно підвищено під час комунікації у соціумі (за межами родини), аби не змішувати психічний стан батьків та їх вплив на психіку дитини.  Збір даних дозволив би спрогнозувати ризик і мотивуючі фактори. Окрім того, під час виведення результатів досліджуваної групи дітей, можна було б запропонувати змістовні ідеї, хоча відповідного узагальнення було б важко досягти, враховуючи поєднання навчальної, військової справ у військовому населенні.

У той час як наш вибір ризику і мотивуючих факторів орієнтувався на попередні дослідження, найбільш важливий фактор ризику і мотивації факторів по відношенню до дітей в родині  військовослужбовців ще належить остаточно визначити.

Погане ставлення до  дітей є потужним фактором ризику, але цей момент не може бути розглянутий у повній мірі, оскільки розглядалась лише невелика кількість цих ситуацій (МакКарті, 2015). Більш точне вимірювання взаємодії формальних та неформальних систем підтримки (військових або цивільних) було б корисно більш точно розглянути серед громадської активності. Ми використовували поштовий індекс в якості географічної одиниці, але перепис забезпечив би ще більш точну  оцінку умов, в яких живе дитина.

Наслідки

Діти, батьки яких на даний момент служать або відслужили в армії США, живуть практично в кожному місті Сполучених Штатів. Багато з цих дітей були схильні до сумних і потенційно стресових ситуацій в результаті розгортання військовий дій, сурового виховання. Особливо, коли їхні батьки залишають військову службу, діти шукають підтримки в галузі освіти та допомоги у лікування, якщо необхідно. Розуміння індивідуальності дітей в військових родинах,  розвиток ризику і мотивуючі фактори ризику ‒ є важливими не тільки для дітей цього покоління ветеранів війни, а й для дітей, батьки яких дивляться в майбутнє.

Підтвердження

Це дослідження було підтримано контрактом W91WAW-10-C-0062, видане Міністерством оборони для  Шеллі МакДермід Водсворд та Сари Мустілло. Дослідники вдячні родинам, які брали участь в дослідженні. Дякуємо також колегам в компанії Вестат, які співпрацювали в розробці дизайну дослідження і реалізованого збору даних. Ми також високо цінуємо керівництво Юко Вайтстоун в управлінні військового співтовариства і сімейної політики. Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів. Думки, висловлені в цьому рукописі, належать авторам і не відображають політику або позицію Міністерства оборони США або уряду США.