Травматична скорбота: симптоматика та лікування для ветеранів Іракської війни.

 Ілона Півар, доктор філософії

З 11 розділу, Клінічний посібник Іракської  війни

Симптоми горя відрізняються від посттравматичного стресового розладу(ПТСР) та депресії

Хоча дослідження поширення та інтенсивності симптомів горя у ветеранів війни є недостатніми, лікарі визнають важливість для ветеранів вираження смутку через втрату товариша. Симптоми горя можуть включати смуток, тугу, сумування за покійним, неприйняття смерті, відчуття несправедливості смерті, гнів, почуття приголомшення та шоку, порожнечу, зануреність у думки та образи про покійного, втрату задоволення, проблему довіри іншим, погіршення в суспільних відносинах, і почуття провини через обставини загибелі. Результати нещодавніх досліджень, хоч і обмежені лише прикладом ветеранів В’єтнамських бойових дій у житловому центрі реабілітації для посттравматичного стресового розладу, підтвердили отримані дані в загальній літературі про відчуття втрати, що постійне горе через втрату може бути визначеним як синдром страждання, що відрізняється від депресії та тривоги. На цьому прикладі ветеранів бойових дій, симптоми горя були виявлені на дуже високому рівні інтенсивності через 30 років після втрати. Інтенсивність симптомів, що спостерігаються після 30 років була подібна до тих зразків скорботи за батьками або одним із подружжя через 6 місяців після втрати, про які повідомлялось спільноті. Це підтримує клінічні спостереження, що невирішена скорбота, яка залишається без лікування, може залишатися непослабленою й збільшувати тягар страждання ветеранів. Наявність виразного та інтенсивного комплексу симптомів скорботи вказує на необхідність лікарської уваги до скорботи в плані лікування.

Відданість та зв’язок солдатів є істотно важливими для згуртованості підрозділу

Зв’язки з членами підрозділу описуються багатьма ветеранами як одні з найближчих взаємовідносин, які вони сформували в своєму житті. Під час війни у В’єтнамі солдати зазнавали ротації та прибували й вибували з підрозділів за індивідуальним розкладом. Незважаючи на це, відсоток ветеранів з ПТСР, що повернулись з воєнної служби, які також повідомляють про розлади, пов’язані з втратою, є високим. Під час Іракського конфлікту, молоді солдати та резервісти (ті, що знаходяться в запасі збройних сил) залишалися зі своїми підрозділами постійно протягом тренувань та базування. Рівні взаємної довіри та поваги, згуртованості підрозділу та емоційного зв’язку зміцнюються надалі під час переживання дислокації. У той час як зв’язок і відданість підрозділу можуть призвести до виникнення певного захисту від подальшого розвитку ПТСР, то невирішена втрата може очікувано асоціюватись із підвищеними стражданнями протягом усього життя, поки ці втрати не будуть визнанні, а симптоми скорботи вилікувані своєчасно.

Травматична скорбота

Травматична скорбота належить до переживання несподіваної втрати значимої та близької прив’язаності. Наявність близького друга, ототожнення себе із солдатами з підрозділу, та переживання численних втрат були найсильнішими провісниками симптомів скорботи у вищезгаданих ветеранів В’єтнамської війни. Інші фактори, які можуть впливати на розвиток тривалого відчуття горя включають: почуття провини, що залишився живим; почуття безсилля в неможливості врятуватися від смерті; гнів на інших (тих, хто став причиною гибелі); гнів на себе через скоєння самонавіяної помилки, що призвела до гибелі; завдання вижити в бою має перевагу над скорботою; не здатність демонструвати емоційну вразливість; замовчування та боротьба з переважаючими емоціями; відсутність можливості прийняття смерті; збільшене відчуття вразливості, бачачи когось близького вбитим. Фактори, важливі під час Іракської війни, можуть включати вплив значної кількості жертв серед цивільного населення, вплив загибелі від «дружнього вогню» (вогонь проти своїх) або нещасних випадків, що виникають внаслідок масових і швидких переміщень військ, і занепокоєння з приводу винуватості в заподіянні смерті або шкоди цивільному населенню в містах. Ці фактори сприяють переживанню шоку, недовіри й самозвинувачення, що в свою чергу збільшує ризик травматичних та складних реакцій переживання горя.

 

Досвід, який може вплинути на розвиток сильної скорботи: що ми дізналися з В'єтнаму

Раптова втрата близьких людей приймає різні форми в зонах війни. Солдати можуть переживати непереборне самозвинувачення за події, які непідконтрольні їм, у тому числі смерті під час хаосу від стрілянини, нещасні випадки й збої обладнання, класифікацію потерпілих за ступенем ураження й жертв від «дружнього» вогню. Звичайний піхотинець із В’єтнаму знову і знову переживав свої помилки, можливо для того, щоб знайти якийсь спосіб позбавитися болю та провини через смерть друзів. Багато медиків під час В’єтнамської війни сильно страждали, коли їм не вдалося врятувати членів свого підрозділу, особливо, коли вони дуже ототожнювали себе з людьми під їхнім доглядом. Пілоти, яких викликали вести вогонь поруч із військами, були переповненні почуттям провини, коли їх боєприпаси вразили американських солдатів, незважаючи на те, що вони врятували цим більшість людей. Офіцери відчували особливу відповідальність за підлеглих під їхнім доглядом і страждали від надмірної провини та горя, коли результати бою були руйнівними. Солдати, які тісно співпрацювали з цивільними особами, часто були шоковані, коли вони ставали свідками гибелі людей, з якими вони прийшли розвивати взаємну довіру. Загибель цивільних жінок і дітей було особливо важко перенести. Багато з цих самих переживань можуть вплинути на бойові підрозділи в Іраку.

 

Звичайне горе проти патологічного

Важка втрата ‒ це універсальний досвід. Сильні емоції, включаючи смуток, тугу, гнів та почуття провини, є реакцією на втрату близької людини. Загальними в перші дні й тижні скорботи є сильні емоції, які зазвичай виникають у вигляді хвиль тривалістю від 20 хвилин до однієї години, з супутніми соматичними відчуттями в шлунку, щільністю в горлі, задишкою, сильною втомою, відчуттям слабкості, занепокоєння та безпорадності. Відсутність мотивації, втрата інтересу до зовнішньої діяльності та соціальне абстрагування також досить поширені. Людина, яка переживає нормальне горе, матиме поступове зниження симптомів і страждань. Коли симптоми горювання залишаються на високому рівні, навіть через два місяці, може бути розглянуте звернення до лікаря. Якщо сильні симптоми залишаються після шести місяців, може бути поставлений діагноз ускладненого почуття горя та існує певне показання на клінічне втручання. Було показано, що ускладнене горе, продовжене з плином часу, робить негативний вплив на здоров’я, соціальне функціонування й психічне здоров’я.

 

Гостре травматичне горе

Вцілілі в травматичних подіях можуть відчувати гострі симптоми страждань, включаючи сильне занепокоєння, самозвинувачення, поведінку з високим ступенем ризику, суїцидальні думки й гострі спалахи гніву, що накладаються на симптоми нормальної важкої втрати. Відомо, що солдати, які втрачають своїх товаришів у битві, роблять героїчні зусилля, щоб врятувати їх або повернути їхні тіла. Деякі солдати відреагували на ворога з люттю, ризикуючи життям не замислюючись («озвірити (стати берсерком)» або «вбивати в божевіллі»). Деякі солдати залишають армію та стають одинаками, рідко або ніколи не заводять друзів; деякі висловлюють надзвичайний гнів на події та персонал, які призвели їх до конфлікту. Деякі солдати схильні замасковувати свої емоції. Будь-яка ознака вразливості або її «втрати» може вказувати на те, що вони недостатньо міцні для ведення бою. Затримка скорботи може відкласти проблеми, які можуть стати хронічними симптомами через тижні, місяці та роки. Ветеран, який повернувся з бойових дій і, у якого розвинувся ПТСР і / або депресія, цілком може маскувати свої симптоми горя.

 

Оцінка та лікування гострого горя у ветеранів, що повернулися з бойових дій

Лікарська думка є необхідною для визначення часу та способів лікування гострих реакцій горя, особливо, коли вони супроводжуються діагнозом гострого стресового розладу. Незважаючи на те, що пакет когнітивно-поведінкового лікування, що включає експозиційну терапію, показав, що він запобігає розвитку ПТСР у деяких людей з гострим стресовим розладом, експозиційна терапія на початкових стадіях горя часто може бути протипоказаною, оскільки це може стати сильним емоційним навантаженням для того, хто щойно втратив близьку людину. Дослідники, що вивчають тяжку втрату, також не наважуються лікувати горе в перші місяці втрати, не бажаючи втручатись в природний процес реабілітації. На ранніх стадіях горя симптоми можуть спостерігатися як інтенсивні, але це є нормальним для перших днів, тижнів і місяців. Солдати, які пережили травматичну втрату в зоні військових дій, з більшою ймовірністю будуть маскувати сильні почуття смутку, болю, уразливості, занепокоєння, гніву й провини. Балансування інших травматичних переживань з інтенсивністю горя може бути дуже тяжким. Тому важливо оцінювати й поважати здатність окремого солдата справлятися з цими почуттями та контролювати їх у    будь-який час. Солдату може бути приємно дізнатися, що хтось розуміє, як він чи вона відчуває себе після втрати приятеля або, переживаючи інші втрати, включаючи втрати серед цивільного населення або багаторазову смерть під час бойових дій; а спілкування з лікарем може стати першим кроком у примиренні з втратою. Однак цей солдат може бути не готовий глибше проникнути в почуття й обставини. Важливе значення має догляд і терпіння в процесі оцінки, а також на початку лікування. У лікування на гострих стадіях горя найкраще включати визнання втрати, спілкування з метою розуміння глибини почуттів, заохочення до відновлення позитивних спогадів про загиблого, визнання добрих намірів того, хто лишився живим, прийти на допомогу загиблому, навчання про те, чого очікувати під час тяжкого горя, і заохочення методів відволікання уваги й розслаблення як тимчасової пом’якшуючої обставини. Зусилля щодо зниження симптомів ПТСР і депресії як супутніх розладів матимуть пріоритет перед симптомами горя на початкових етапах лікування, якщо тільки сама втрата не є основною причиною страждання.

 

Оцінка ускладненого горя у ветеранів, що повернулися з бойових дій

Симптоми горя, такі як смуток, страждання, почуття провини, гнів, нав’язливі думки та занепокоєння смертю, повинні знижуватися через приблизно шість місяців під час звичайного процесу скорботи. Якщо через шість місяців симптоми залишаються дуже сильними, клінічне втручання є обґрунтованим. Є кілька інструментів, які можуть допомогти оцінити ускладнене горе. Каталог перевірених випадків ускладненого горя є, мабуть, найбільш широко використовуваним та відображає поточні дослідження тяжких втрат. Інший інструмент ‒ Техаський каталог перевірених випадків горя, який використовувався в різних групах населення й був добре перевіреним. Обидва дозволяють порівняння з нормативними групами населення.

 

Лікування ускладненого горя у ветеранів, що повернулися з бойових дій

У цей час немає досліджень результатів лікування ветеранів від тривалих і ускладнених симптомів горя. Клінічний досвід підтверджує важливість навчання щодо нормальних і ускладнених процесів горя, навчання щодо когнітивних процесів почуття провини, реструктуруючи когнітивні спотворення подій, які можуть призвести до надмірного почуття провини, звертаючи уваги на функцію гніву під час важкої втрати, відновлюючи позитивні спогади про померлого, відновлюючи й визнаючи дбайливі почуття до загиблого, підтверджуючи стійкість і позитивне оволодіння собою, переказуючи історію смерті й навчаючись терпіти хворобливі відчуття як частину процесу скорботи. Ці заходи можуть бути надані в індивідуальному режимі або в закритих групах. Незалежно від тих методів, які використовуються, головне в лікуванні ветеранів від тривалого й ускладненого горя ‒ це визнання значущості їхніх втрат, надання можливості говорити про покійного, перебудова спотворених думок про провину й підтвердження болю та інтенсивності їхніх почуттів. Найбільш важливим є те, що горе від тяжкої втрати слід зараховувати до додатку в ПТСР і депресії до повного одужання.

 

Медикаменти, що допомагають лікувати симптоми горя в невійськового населення

Одне дослідження показало, що пароксетин, а також нортриптилін можуть бути корисними під час лікування ускладненого горя після шести місяців. Бупропіон успішно лікував симптоми через 6‒8 тижнів. Знову ж таки, дослідження було обмеженим і не включало ветеранів військової зони.