Національний центр Посттравматичного стресового розладу

Квартальні дослідження з ПТСР

Травматична втрата та синдром ускладненого горя

М. Кетрін Шир, Доктор медичних наук

Крісса Сміт-Кероф, Бакалавр наук

Кафедра психіатрії

Західний психіатричний інститут та Клінічний університет Пітсбурга

 

Скорбота через тяжку втрату є серйозним життєвим стресом, який, як відомо, пов'язаний з початком або рецидивом психічних і / або медичних захворювань. Смерть близької людини може мати величезний вплив на життя тих, хто залишився. Це не дивно, враховуючи, що близькі відносини відіграють центральну роль у житті людини. Можна орієнтувати свою діяльність на те, щоб кохана людина могла нами пишатися, на те, щоб приносити їй щастя, щоб допомогти їй відчувати себе в безпеці або щоб почувати себе ближчим до цієї людини. Ми отримуємо задоволення, коли можемо зробити людей, яких ми любимо, щасливими або розділити з ними якісь речі. Тісні відносини часто дозволяють відчути особисту безпеку, соціальний статус, фінансову безпеку, самооцінку, впевненість, гордість або відчуття важливості. Ці відносини можуть забезпечити баланс або відчуття повноти. Люди, до яких людина близька, можуть допомогти контролювати емоції, брати участь у підтвердженні або перегляді наших суджень та / або досягненні впевненості в наших власних думках. Близька юдина буде підтримувати нас, коли інші налаштовані критично, і може принести розраду у вигляді комфорту та / або гумору. Горе - це ціна, яку ми платимо за кохання.

Горе - це процес, за допомогою якого ми звикаємо до смерті близького. Те, що розглядалося як «нормальне горе», є перехідним станом, яке може бути або не бути симптоматичним. Багато людей, які втратили близьких, переживають період сильної печалі і інших дисфоричних афектів, соціальну самоізоляцію та труднощі з концентрацією уваги – симптоми, які відрізняються  від тих, що спостерігаються під час глибокої депресії. Також характерними є симптоми страждання через розлуку, такі як туга і сумування за померлим, пошук близькості з тими, хто нагадує про цю людину, або сильне бажання думати або говорити про померлого. Прояви горя розрізняються за інтенсивністю і тривалістю, в залежності від відносин з померлим, причини і дати смерті, характеристики покійного і інших чинників. Наприклад, коли смерть є раптовою та насильницькою, часто виникає відчуття потрясіння, невіри та оніміння. Така смерть може призвести до того, що друзі і родичі будуть відчувати себе розгубленими, стривоженими, пригніченими або фізично хворими. Частою є стурбованість тривожними думками та картинами смерті, яка нерідко супроводжуються інтенсивної, незнайомою раніше емоційністю. Ця дуже дисфорична реакція може виникнути навіть тоді, коли смерть здається передбачуваною і є наслідком природних причин. У деяких людей реакція горя може стати тривалою і виснажливою. Хоча більшість погоджується, що горе може перейти у тривалий стан страждання і погіршення, в області психічного здоров'я було небажання визначати, коли і за яких умов горе повинно вважатися патологічним.

В останній час це небажання зменшилось, і зростає інтерес до кращого розуміння розладів, пов'язаних з горем. DSM-IV (діагностичне і статистичне керівництво з психічних розладів IV видання) включає діагноз глибокої депресії, пов'язаної з важкою втратою, через два місяці після втрати. Також новим в DSM-IV було твердження про те, що ситуація, коли дізнаєшся про смерть близького родича або друга з будь-якої причини, включаючи природні причини, кваліфікується як стрес-фактор для ПТСР, якщо смерть була раптовою та несподіваною. Проте не існує застосованих на практиці критеріїв "раптової та несподіваної", що залишає його суб'єктивним судженням. Включення таких втрат у категорію ПТСР є сумнівним (Breslau & Kessler, 2001), хоча деякі автори виявили, що насильницька смерть близької людини може спричинити реакцію ПТСР, подібну до впливу травми (Green et al., 2001). У своєму дослідженні Грін виявила, що в молодих жінок, які втратили близьку людину, були вищі показники гострого стресового розладу, симптомів неможливості повернути спогади про подію, повторного переживання травми і погіршення успіхів у шкільному навчанні, ніж у тих, хто не зазнав цієї травми, а також вище, ніж у жінок , які зазнали одне фізичне насилля. З огляду на той факт, що люди, з якими ми близькі, перебувають у нашому повсякденному житті тисячами способів, це має сенс, що, коли вони помирають, їх втрата всюдисуща. Це сильно відрізняється від ПТСР, де об’єкти нагадування зазвичай більш обмежені. Людина у скорботі може відчувати болісну порожнечу- майже як їм би ампутували частину тіла, тоді як у когось з ПТСР частіше виникає відчуття страху.

Незважаючи на ці відмінності, DSM-IV ще не прийняла ідею про те, що може існувати патологічна форма горя, яка не підпадає під існуючу категорію захворювань. Це трохи дивно, якщо врахувати, що в психіатричній літературі є багато повідомлень про патологічне горе, і буквально написано тисячі ненаукових книжок, що дають поради тим, хто бореться з болісним, стійким горем. Тільки в останні роки була проведена робота з визначення критеріїв для цього тривалого стану горя. Дві групи запропонували критерії стану, що називається ускладненим горем. Інші працюють над розумінням факторів ризику, наслідків та лікування ймовірного скорботного розладу.

Діагностичні критерії ускладненого горя. Horowitz et al. (1997) розробив набір критеріїв з 7 пунктів, включаючи (а) мимовільні спогади або нав'язливі фантазії, пов'язані з втраченими відносинами, (b) сильні заклинання та приступи сильного емоційного болю, пов'язані з втраченими відносинами, (c) нестерпно сильне прагнення або бажання, щоб померлий був тут, (d) відчуття сильної самотності або особистісної порожнечі, (e) надмірне уникання людей, місць або заходів, що нагадують особу покійного, (f) незвичайні ступені порушення сну та (g) втрата інтересу до роботи, соціального піклування або розважальних заходів до неадекватного рівня. У дослідженні Horowitz et al., присвяченому 70 людям, що зазнали втрати близьких, ці симптоми були помітними через 6 місяців після смерті і зменшилися через 14 місяців, але все ж 41% осіб, які втратили близьких, яких вони опитали, підходили під ці критерії, причому близько 20% також підтверджували симптоми глибокої депресії. Їхні висновки також показали, що попередня історія глибокої депресії виявилася фактором ризику для ускладненого горя.

Prigerson et al. (1995), в своєму розвитку Каталогу ускладненого горя, виявили групу симптомів, які відрізнялися від депресії, пов'язаної з втратою. Ці основні симптоми включали в себе розшукування, тугу, занепокоєння думками про покійного, плач, невіру щодо смерті, приголомшення від смерті і не прийняття смерті. Було виявлено, що початкові оцінки ускладненого горя значно пов'язані з порушеннями в сферах глобального функціонування, настрою, сну та самооцінки у 56 осіб, які втратили близького родича та завершили 18-місячне оцінювання.

У 1999 році Prigerson et al. запропонував критерії, встановлені для цих симптомів, які на той час були позначені як "Травматична скорбота". Ці автори припустили, що скопичення симптомів, що включають страждання від розлуки і травматичні страждання, охарактеризували людей з цією проблематичною реакцією горя. Слід зазначити, що це один і той ж стан, який раніше і згодом називалось цією групою «ускладненим» горем. Симптомами страждання через розлуку були: (а) нав'язливі думки про померлого, (b) туга за  покійним, (c) пошук покійного, (d) самотність в результаті смерті. Симптоми травматичного страждання включали: (a) безцільність або почуття марності щодо майбутнього, (b) Суб'єктивне відчуття оніміння, відстороненості або відсутність емоційної віддачі (чутливості), (c) труднощі у визнанні смерті, (d) відчуття, що життя порожнє або безглузде, (e) відчуття, що частина самого себе померла, (f) зруйнований світогляд, (g) прийняття на себе симптомів або шкідливої поведінки померлого, або пов'язаних з ними, і (h) надмірна дратівливість, гіркота або гнів, пов'язані зі смертю. Емпіричні тести проводилися за даними, зібраними з 308 суб'єктів, які заповнили анкети через 7 місяців після втрати їх чоловіка або жінки. Ця робота передбачає, що підтвердження 3 з 4 симптомів страждання через розлуку і 4 з 8 симптомів травматичного страждання, як це можна помітити в більшості випадків, забезпечує діагноз ТГ( травматичного горя), який має високий ступінь чутливості і специфічності.

Висновки Horowitz et al. (1997) and Prigerson et al. (1995) показують, що існує потреба в критеріях синдрому ускладненого горя. Оскільки симптоми, які вони описують є подібними, має сенс об’єднати їх набори критеріїв. В даний час немає консенсусних критеріїв для прийняття рішення про те, коли розглядати стан тривалого горя як клінічно значимий, а також немає доведених ефективних методів лікування. Тим не менш, існує чітке визнання того, що такий стан існує, і дослідники повідомляють про фактори ризику, наслідки та емпірично обґрунтовані підходи до лікування.

Фактори ризику та наслідки ускладненого розладу горя. Було багато теорій про те, як почуття горя працює. Теоретики, такі як Parkes (1998), вважають, що складові горя включають бажання пригадати минуле, поплакати і пошук того, що було втрачено, бажання з нетерпінням чекати, досліджувати світ, який зараз з'являється, а також з'ясувати, що можна перенести з минулого. Типовими протягом горя є період оніміння, сильні почуття суму за втраченою людиною, що супроводжуються сильним занепокоєнням, а також відчуттями дезорганізації і відчаю. Цей процес в кінцевому підсумку призводить до внутрішньопсихічної реорганізації. За словами Паркса, немає ніякого шаблону печалі, і процес може піти зовсім не так.

На противагу цьому, Wortman та Silver (1989) і Stroebe і Schut (1999) кидають виклик переконанню, що потрібно «перебороти» втрату. Ці автори вважають, що «гіпотеза про працю над горем» має численні недоліки і стверджують, що не кожному необхідно переживати страждання, щоб змиритися з втратою і рухатись далі.

Хоча існують різні теорії про процес горя, з'являється консенсус щодо того, що робить когось сприйнятливим до реакції патологічного горя. Parkes (1998) визначив фактори ризику для проблематичного результату, який включає травматичні обставини смерті близького родича (наприклад, раптова, несподівана та несвоєчасна смерть, включаючи самогубство та вбивство), численні смертності та особисті вразливості. Серед таких вразливостей є низька самооцінка, низька рівень довіри до інших людей, попередні психічні розлади, попередні суїцидальні погрози або спроби, відсутня або неготова надавати допомогу сім'я, двозначна (амбівалентна) прихильність до покійної людини, залежна або взаємозалежна прив’язанність до покійної людини та  небезпечна прив’язанність до батьків у дитинстві. Багато емпіричних досліджень надали підтримку його теорії.

Одним з таких результатів, які ми хотіли би виокремити, є спостереження Пайпера, Огроднічука, Азима і ін. (2001), що психіатричні пацієнти знаходяться в зоні ризику проблем з горем. Ця група опитала 729 амбулаторних пацієнтів в громадській психіатричній клініці про значні втрати в результаті смерті протягом усього їхнього життя. Більше половини (403) пацієнтів повідомили про переживання однієї  або декількох значущих смертей і одна третина з них підходили під критерії помірного або гострого ускладненого горя. Середній термін  з моменту втрати склав 10 років. Коли пацієнтів, які страждали гострим ускладненим горем, порівняли з пацієнтами, які не переживали втрату іншої людини, було встановлено, що вони мають значно вищий рівень депресії, тривоги та загального симптоматичного погіршення здоров’я. Зрозуміло, що лікарям слід визнати таких пацієнтів, і існує нагальна потреба в ефективних методах їх лікування.

В іншому дослідженні Пайпера, Огроднідчка, Джойса та співавт. (2001 р.), амбівалентність, приналежність і залежність у відносинах, та симптоми і депресія, обумовлені горем, були досліджені у двох вибірках (n = 277) психіатричних амбулаторних пацієнтів, з яких 84,7% отримали діагноз Axis I і 55,6% - діагноз «Axis II»( Axis II включає в себе розлади особистості (і розлади, пов'язані з розвитком), а всі інші відносяться до Axis I). Види втрат включали одного з  батьків, брата/сестру, друга, дитину, бабусю або дідуся тощо, а середній час з моменту втрати склав 9 років. У першій вибірці 56% пацієнтів відповідали критеріям ускладненого горя, яке оцінювалось

за пунктами патологічного горя, впливом шкали подій та шкалою соціального коригування, а 100% другої вибірки відповідали цим критеріям. Висновки не підтверджують традиційне переконання, що амбівалентність (одночасна наявність двох протилежних почуттів) має негативний вплив на симптоми, характерні для горя. Скоріше, чим більш амбівалентні, тим менш сильним було горе. Чим позитивніші були стосунки з покійним, тим серйознішим було горе. Це важливе спостереження розділяють багато авторів.

Важливими є не тільки фактори ризику розвитку патологічного болю, але також слід враховувати наслідки, які такий стан, як ускладнене горе, має для людини, яка втратила близьких. Prigerson et al. (1997) опитав 135 дружин/чоловіків, які втратили  свою подружню пару, через 6 тижнів, 6 місяців, 13 місяців і 25 місяців після її госпіталізації. Результати каталогу ускладненого горя знизилися з 57% через 2 місяці до 6% через 13 місяців і 7% через 25 місяців. Відсоток наявності депресії знизився з 75% через 2 місяці до 36% через 13 місяців та до 33% через 25 місяців. У той час як мало хто підходив під критерії занепокоєння на 2 місяці, цей відсоток коливався приблизно до 20% протягом другого року після тяжкої втрати. Чотири випадки раку сталися в групі з ускладненим горем. Рак не був поміченим ні в яких інших групах. У осіб, які отримали 32 бали по шкалі ускладненого горя через 6 місяців, в 35,5 разів частіше розвивається високий кров'яний тиск через 13 місяців, ніж у тих, чий бал був 0. Ускладнене або травматичне горе через 6 місяців була значно пов'язане з розвитком серцевих проблем через 25 місяців.

Silverman та співавтори (2000) розглянув зв'язок між ускладненим горем та якістю життя у 67 овдовілих пацієнтів, опитаних приблизно через 4 місяці після їх втрати. У двадцяти п'яти відсотків із ускладненим горем також були діагностовані ЗДР (Значний депресивний розлад) і ПТСР. Реакція ускладненого горя була пов'язана з нижчими показниками соціального функціонування, нижчими показниками психічного здоров'я та нижчими показниками енергії, хоча більшість (63%) з такими проблемами горя не відповідала критеріям ПТСР, а половина не відповідала критеріям ЗДР. В цілому 37,5% не був поставлений діагноз з DSM-IV (діагностичне і статистичне керівництво з психічних розладів IV видання), хоча вони мали явні порушення.

Важливо оцінити рівень ускладненого горя в суспільстві. Рафаель і Мінков (1999) переглянули літературу і дійшли висновку, що приблизно 9% людей, що зазнали втрати, ймовірно, будуть мати постійні тривожні реакції горя. Депресія частіше спостерігається в тих, хто схильний до депресії, і може також стати хронічною. Так само як і Горовіц, ця група зазначила, що депресія у минулому, ймовірно, створює схильність людей до синдромів патологічного горя. Страждання через розлуку було поширеним в якості симптому аномального горя, незалежно від тривоги і депресії. Ці автори стверджують, що ненормальне(аномальне) горе - це ні депресія, ні ПТСР, і що депресія, пов'язана з важкою втратою, вимагає лікування сама по собі.

Стратегії лікування ускладненого горя. Беручи до уваги важливість проблеми, існуюча література про заходи щодо боротьби з горем є надзвичайно недостатньою. Зазначені втручання включають дві основні стратегії. Перша є запобіжною та заснована на спостереженнях, що більша соціальна підтримка передбачає кращу адаптацію до втрати чоловіка/дружини. Підтримуюча психотерапія, групи самодопомоги та програми вдова-вдові були розроблені та задокументовані, щоб показати помірні успіхи (Marmar et al., 1988; Shuchter & Zisook, 1986; Windholz et al., 1985). Ця широкомасштабна профілактична стратегія має деякі переваги, але не має відношення до лікування осіб з укоріненим станом ускладненого горя.

В літературі також є звіти, які описують лікування, спрямовані на патологічне горе. (Gauthier & Marshall, 1977; Lieberman, 1978; Ramsey, 1977; Raphael, 1975; Volkan, 1971).Їх автори, з представництвом від кожної з основних терапевтичних шкіл, послідовно рекомендують стратегію, яка включає повторне переживання втрати. Проте, в цій літературі дуже мало контрольованих досліджень, жодне з яких не використовує перевірені надійні методи ідентифікації суб'єктів дослідження або інструментів для вимірювання горя, доведених психометрично. Два дослідження "керованої скорботи" (Mawson et al., 1981; Sireling et al., 1988) порівнювали короткочасне втручання з впливом на лікування з лікуванням з анти-впливом, коли пацієнтам пропонувалося уникати думок про покійного і не роботи нічого, що їх засмучує. Це показало значний ефект лікування в незначній мірі. Кілька досліджень порівнювали психодіагностичну психотерапію з групами підтримки самодопомоги та не виявили різниці (Horowitz et al., 1986; Marmar et al., 1988). Мабуть, до цих пір не було виявлено жодного ефективного  способу лікування.

Shear, Zukoff et al. (2001) розробили певне втручання, орієнтоване на осіб, які мають понад 25 балів у Каталозі ускладненого горя. Вони повідомили про результати пілотного дослідження 21 особи, з яких 13 завершили 4-місячний протокол (Shear, Frank et al., 2001). Це лікування включає в себе стратегії з міжособистісної психотерапії для депресії (МПТ) та тривалого впливу (характеризується повторним переживанням травматичної події шляхом пригадування її і взаємодії з нею), когнітивної поведінкової терапії для ПТСР (Foa et al., 1999). Мета полягає в тому, щоб зменшити інтенсивність горя, полегшити можливість насолоджуватися приємними спогадами про померлого і підтримувати повернення до участі в повсякденній діяльності та відносинах з іншими. Результати виявили значне поліпшення як в групах, що завершили лікування так і в групах, які ще отримують лікування, що майже в два рази перевищує те, що було показано з використанням тільки міжособистісної психотерапії для депресії (МПТ). У даний час проводиться рандомізоване контрольоване дослідження з фінансуванням від Національного інституту психічного здоров'я.

Jacobs and Prigerson (2000) переглянули дослідження, проведені в області ускладненого або травматичного горя. Оскільки для такого стану немає діагнозу DSM-IV, автори шукали дослідження тривожності через розлуку, психотерапії патологічного горя або людей з високим рівнем ризику, що втратили близьких. Висновки включають спостереження, що обидва психодинамічно орієнтовані методи лікування і поведінкові / когнітивні методи лікування мають деякі перспективи. Потенціал двох різних методів лікування допомагає підвищити можливість різних методів лікування для різних людей з різними проблемами або симптомами.

Таким чином, важка втрата є серйозним стресором, який може привести до фізичних і психічних проблем. Коли втрата є раптовою і несподіваною, або відчувається як така, і коли смерть є насильницькою, то втрата може бути травматичною для людини, що її зазнала, і це може спричинити болісну та виснажливу реакцію ускладненого горя. Ми закликаємо лікарів і дослідників приділити увагу визнанню і лікуванням таких осіб.